18.06.2009 Daltatermia e patologie del paziente sportivo

IL RUOLO DELLA DELTATERMIA, IPERTERMIA DI TERZA GENERAZIONE, NEL TRATTAMENTO DELLE PATOLOGIE DEL PAZIENTE SPORTIVO

Dott. Luca Gatteschi – Sezione Medica del Settore Tecnico della F.I.G.C. Centro Tecnico L. Ridolfi– Firenze.

” una fomentazione con tale acqua (tiepida) usata per breve tempo, riscalda moderatamente, attenua e prepara alla risoluzione dell’umore che trovasi alla superficie del corpo, attira sangue alla parte atrofizzata, riduce il dolore, rilassa” (Ambroise Parè 1510-90)

A uno stimolo energetico applicato al corpo umano, può seguire una risposta biologica anche a valenza terapeutica, purché lo stimolo sia sovraliminale, ma non nocivo.
Gli effetti fisiologici e terapeutici indotti dallo stimolo energetico sono in relazione al riscaldamento determinato nei tessuti, indipendentemente dal mezzo e dal tipo di energia usata per ottenerlo.
L’entità dell’iperemia, uno dei principali fattori  responsabili degli effetti terapeutici del calore è in funzione dell’innalzamento locale della temperatura.
Al crescere della temperatura si modifica la velocità delle reazioni cellulari con variazioni del metabolismo, che si limita ad aumentare per un riscaldamento modesto, mentre per temperature elevate  si possono avere trasformazioni irreversibili di proteine ed enzimi con conseguenti danni biologici, fino alla necrosi cellulare, motivo per cui il margine tra efficacia e sicurezza è molto limitato.
L’uso dell’ipertermia permette di ottenere le risposte legate all’applicazione di calore rimanendo all’interno della fascia efficacia-danno, con notevoli vantaggi nel trattamento di patologie sia prettamente “sportive” che non tali.
L’ipertermia utilizza l’energia  termica a scopo terapeutico, trasformando in calore, per effetto Joule, l’energia elettromagnetica, con un innalzamento prestabilito della temperatura più omogeneo e più elevato in profondità, rispetto alle altre forme di termoterapia tradizionale
L’ipertermia permette di trattare i tessuti interessati operando nello stretto intervallo di temperatura tra i 41,5° e 45° C,  in cui il calore ha effettivo potere  terapeutico.
La riabilitazione del paziente sportivo deve confrontarsi con due esigenze: da una parte il rispetto dei fisiologici tempi di guarigione tissutali, dall’altra l’esigenza di ridurre al minimo i tempi di inattività ed ottenere un rapido ritorno alla pratica sportiva.
Il percorso verso un precoce ripristino del gesto specifico deve basarsi, poi, sull’uso di parametri quanto più analoghi quelli a quelli utilizzati in ambito di metodologia dell’allenamento, progredendo quindi attraverso una modulazione di mezzi e quantità. Tutto questo comporta l’adozione di proposte (che si tratti di trattamenti fisioterapici, di interventi manuali, di esercitazioni passive/attive), scelte in funzione della conoscenza del meccanismo di azione e della possibilità di un continuo controllo ed aggiustamento dei “dosaggi” somministrati.
Un trattamento fisioterapico che non segua i principi della riabilitazione sportiva nel sedentario sicuramente rallenta ma può, almeno apparentemente, non pregiudicare il risultato finale, per la minore richiesta funzionale posta sul soggetto. Nello sportivo, invece il “non uso” di tali principi pregiudica sicuramente la qualità del risultato finale. In ogni caso, indipendentemente dall’effetto richiesto, il mancato utilizzo di mezzi e metodi ottimali porterà ad un risultato inferiore a quanto possibile.


Nel trattamento dello sportivo frequentemente si utilizzano numerosi mezzi terapeutici per sfruttarne i diversi meccanismi di azione. Il risultato finale  dipende strettamente dalla interazione tra i diversi fattori: patologia- paziente-terapista-mezzi/modalità.
Nella scelta di una determinata modalità fisioterapica, si devono prima considerare quali sono le risposte fisiologiche provocate dalla applicazione di quella specifica energia fisica: alla base degli effetti terapeutici del calore si ha:
– aumento del flusso sanguigno;
– aumento dell’estensibilità del collagene;
– riduzione dello spasmo muscolare;
– effetto antalgico.

L’aumento del flusso sanguigno è ascrivibile sia ad una vasodilatazione arteriolare e capillare che ad una attivazione di un maggior numero di capillari aperti. Questo comporta una diminuzione della pressione e della velocità di flusso all’interno del capillare, con conseguente aumento degli scambi (gas, metaboliti, ioni) fra letto vasale e spazi perivascolari ed interstizio, e quindi aumentata velocità di rimozione di cataboliti e detriti necrotici.
L’aumentato flusso sanguigno per vasodilatazione arteriolare e capillare determina un aumento della temperatura a cui conseguono meccanismi riflessi a partenza dai recettori termici che innescano riflessi assonici locali e risposte di tipo centrale da parte del centro di controllo ipotalamico della temperatura

L’aumentata estensibilità del tessuto collagene viene utilizzata nel trattamento delle rigidità articolari, nelle quali è coinvolto il connettivo delle capsule, dei tendini, dei legamenti e spesso di tessuti riparativi cicatriziali. Tale aumentata estensibilità permette il recupero del range articolare con maggior fluidità di moto e diminuzione del dolore. La riduzione dell’ampiezza del movimento articolare, se non rapidamente corretta, innesca una serie di processi a catena comprendenti ipotonotrofia muscolare selettiva, condropatia, dolore, tutti correlati e tendenti ad amplificarsi a vicenda (Fig 1). Perché tale effetto terapeutico si realizzi poi è necessario che il calore sia sempre associato allo stiramento meccanico, e quindi di nuovo si sottolinea la necessità di associare razionalmente i vari interventi (energia fisica, trattamento manuale attivo/passivo, esercitazioni)

L’effetto miorilassante del calore si esplica grazie sia ad una aumento della frequenza di scarica degli organo muscolo-tendinei  del Golgi (azione inibente il tono) con riduzione dello spasmo muscolare, che ad una riduzione della frequenza di scarica dei fusi neuromuscolari (responsabili del tono muscolare, con rilasciamento muscolare) e dell’attività delle fibre gamma con riduzione del tono muscolare per diminuita sensibilità dei fusi neuromuscolari stessi

L’effetto antalgico sembra  ascrivibile ad una riduzione della frequenza di scarica delle  fibre sensitive, a cui si accompagna la rimozione e diluizione delle sostanze algogene, la riduzione dell’ischemia, la  riduzione dello spasmo muscolare
Le indicazioni terapeutiche dell’ipertermia sono rappresentate dalle patologie sub-acute e croniche a carico del tessuto connettivo e muscolare su base traumatica diretta, infiammatoria da microtraumi ripetuti, degenerativa, mentre è generalmente, ma non in maniera assoluta, controindicata nelle forme acute.

Nella fase subacuta e cronica delle lesioni muscolari sia di tipo diretto che indiretto l’uso dell’ipertermia permette, in base al momento di applicazione,  di ridurre la contrattura muscolare perilesionale, di alzare la soglia algogena, di accelerare il riassorbimento dell’edema e/o dello stravaso ematico, di contrastare l’organizzazione e calcificazione dell’ematoma, di facilitarne il riassorbimento quando già organizzato ed eventualmente calcificato.

Nelle tendinopatie degenerative l’ipertermia risulta utile non nella fase acuta (rara) caratterizzata da segni di flogosi (peritendinite), ma successivamente a questa fase, quando permette di migliorare la capacità del tendine di sopportare le forze tensionali; buoni risultati si sono ottenuti anche nelle tendinopatie inserzionali, in particolare la hamstring sindrome, patologie da sovraccarico nelle quali l’ipertemia riduce notevolmente la sintomatologia, facilitando così il fondamentale intervento sulla catena cinetica globale.

Nelle patologie articolari, a genesi sia sportiva che non, l’ipertermia permette di migliorare la mobilità articolare residua, per azione sulle strutture capsulolegamentose, interrompendo quel circolo vizioso che determina un ulteriore aggravamento della situazione (Fig.1). Inoltre, si determina un aumento della soglia algogena dei recettori del dolore, un aumento della attività metabolica locale, un aumento sintesi di acido ialuronico e della glicolisi, un aumento della permeabilità della membrana sinoviale. Queste azioni rendono l’ipertermia indicata nelle artrosi di grado medio anche dell’anziano nelle quali la componente dolorosa non sia particolarmente spiccata.

Un quadro patologico nel quale l’ipertemia, pur non rappresentando il trattamento elettivo e risolutivo, ha mostrato una discreta efficacia nel migliorare i sintomi soggettivi e nel differire l’eventuale trattamento cruento è rappresentato dalla sindrome del tunnel carpale. Una valutazione effettuata da Respizzi e coll. ha mostrato una percentuale di risultati considerabili ottimi del 58% (studio 1) e del 49% (studio 2).

È stato proposto, in apparente contrasto con quanto generalmente indicato di non utilizzare la metodica nelle fase precoci, l’utilizzo dell’ipertermia anche nel trattamento di patologie distorsive in fase acuta. Il razionale di questo si basa su alcune considerazioni:
– il danno cellulare determina, in fase acuta, il rilascio di detriti cellulari e sostanze algogene nella sede di lesione;
– la lesione capillare o vascolare, quando presente, induce lo stimolo doloroso da ematoma intertissutale;
Si osserva in conseguenza del trauma una riduzione dell’energia a disposizione delle cellule, un Incremento dell’attività ossidativa mediata dai radicali liberi, un aumento delle reazioni di attivazione della degenerazione cellulare. Un incremento del contenuto cellulare di proteine da shock termico  (HSPs) ha mostrato di proteggere le strutture connettivali dai danni cellulari quali:
– perdita di energia delle cellule;
– incremento di attività ossidativa;
– disorganizzazione della catena respiratoria mitocondriale.
Nel trattamento dei traumi distorsivi  acuti l’uso dell’ipertermia sembra permettere di:
– contribuire al controllo ed alla riduzione della durata del sintomo dolore a partenza dalla sede di lesione attraverso la vasodilatazione favorendo il drenaggio dalla sede di lesione di detriti cellulari algogeni.
– ottenere l’incremento dell’elasticità e della plasticità delle strutture connettivali in fase di  rimaneggiamento, attraverso l’aumento della temperatura e del flusso ematico, accoppiato a sollecitazione in trazione controllata e selettiva, favorisce l’orientamento delle neofibrille lungo le linee di forza.
– il recupero del ROM migliora se al riscaldamento e allo stretching viene fatta seguire l’applicazione di ghiaccio.
Occorre ovviamente in questa fase prestare estrema attenzione alla definizione dei parametri di applicazione, in modo da evitare un incremento sia dello stravaso ematico che della sintomatologia dolorosa.

Nel trattamento delle patologie muscoloscheletriche può essere inoltre ipotizzabile,  in linea generale, sfruttare l’effetto di aumento della portata ematica locale associando l’ipertermia alla somministrazione di farmaci per via sistemica, quali miorilassanti, antinfiammatori, analgesici.
Oltre che come trattamento specifico in numerose quadri patologici, l’ipertermia viene poi utilizzata in alcune situazioni come “mezzo ausiliario”,  sia per indicazioni non elettive che nell’atleta in piena attività.
Può essere il caso di un intervento quale adiuvante  nel controllo di situazioni patologiche non invalidanti, quali gli esiti fibrotico cicatriziali dei traumi muscolari di entità medio-rilevante; di un supporto nella fase finale della recupero funzionale; di un ausilio nella prevenzione delle lesioni da sovraccarico, come nel caso delle tendinopatie degenerative in fase non sintomatica, nelle quali l’elasticizzazione del tendine danneggiato permette di ridurne il sovraccarico. Lo strumento fisioterapico può quindi avere un ruolo elettivo, adiuvante, preventivo.
Importante ricordare, oltre alle indicazioni per le temperature in funzione del tipo di tessuto da trattare, fase del processo patologico, profondità bersaglio, caratteristiche della lesione, che il bolus dell’emettitore non deve esercitare una pressione sulla cute ma deve essere posto  a contatto lieve sia sulla femororotulea, per non scatenare dolore anteriore, che sui tendini, per non provocare ischemia locale da compressione.
Un efficace trattamento riabilitativo richiede inoltre, pur nel rispetto di criteri e principi generali, di individualizzare quanto più possibile gli interventi effettuati. Questo a maggior ragione nel momento in cui si interviene su un atleta, il cui percorso riabilitativo non può basarsi su protocolli rigidi, ma deve essere costruito giorno per giorno in considerazione delle condizioni fisiche e psichiche, degli obiettivi (a breve, medio e lungo termine), della interazione tra i diversi mezzi utilizzati, e quindi energie applicate, tra cui anche qualità e quantità dei carichi di lavoro fisico.
Diventa quindi fondamentale utilizzare una metodica ed una strumentazione, quali alla base della deltatermia, che permettano un fine controllo di:
– temperatura tissutale,
– durata dell’incremento termico,
– velocità di instaurazione dell’ incremento termico,
– profondità dell’incremento termico,
– estensione del volume trattato,
allo scopo di poter adeguare strettamente il trattamento alle esigenze delle varie fasi della riabilitazione, delle caratteristiche individuali del tessuto trattato, delle caratteristiche individuali del soggetto trattato.

nuova-immagine-4

Leave a Reply

October 2017
M T W T F S S
« Jan    
 1
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
3031